瓣周漏封堵术中影像学引导：首选技术和备选技术

多模式融合影像技术除了能给予患者精确术前诊断和术后随访，术中引导导丝通过PVL，也是经皮瓣周漏封堵术成功的关键，且能够减少医患放射性暴露，减轻病人负担。经食道超声图（TEE）和实时三维超声图（RT-3D）对术中引导和术后效果评价都起着重要的作用(1)。RT-3D图可以清晰显示缝合圈，使得介入操作更加的简单和精准（2）。该技术不仅能描绘出PVL与人工瓣空间结构，还能够显示导丝/输送导管和封堵器，（3）。尽管有时介入器械和人工机械瓣的回声影损害了超声对其后方心脏结构的图像效果。相反的在没有明显钙化心脏的影响下，X线透视检查中仅能清晰显现介入封堵器械和人工瓣以及相互关系。由此认为这两种技术可以互相取长补短，尤其体现在杂交影像系统，亦称融合影像系统。通过将RT-3D的容积图像覆盖到X线透视上，该系统把经心脏超声识别的心脏结构在透视图像上标志出来。这些整合系统集成显示超声容积图像，且较易把心脏和病人的躯体联系在一起。超声/X线透视杂交图像可以更加精确显示导管和导丝的位置，这正是这种技术优势的体现。该系统可以清晰显示心脏解剖结构，指引导管的走向，因此可以更快更准地推进导管达到目标解剖位置。

由于RT-3D可提供90°*90°视角，因此它也可用于指导房间隔穿刺。房间隔穿刺是前向二尖瓣瓣周漏封堵的径路（4）。从左房看二尖瓣和升主动脉看主动脉瓣所谓的“钟面观”亦称“外科观”有利于介入医生和影像学医生交流。另外空间和时间分辨率的提高有利于介入医生更好理解空间方向，利于操作导管导丝和植入封堵器（5）。

长时间经食道超声操作需要全身麻醉，因此并不认为是最佳的术中引导技术。Lázaro等明确指出对病情危重的心脏病人这会是额外负担（6）。心腔内超声作为另一种心脏超声引导技术，其应用逐步增加。其优势除了能清晰显示心内结构和介入装置，帮助术中精确引导操作外（7），还可以应用在清醒状态下患者。由此它可能是相对于TEE来说的另一选择。RT-3D ICE还对某些特殊病例尤其有效，比如主动脉瓣瓣周漏位于前方。这些病例的TEE瓣周漏图像经常因人造主动脉瓣造成前缝合环的声影而显示不清。而ICE经右室流出道或经心房短轴切面可以清晰显示这个区域（5）但是ICE技术也并非完美，当导管位于右室近室间隔处，经心室长轴ICE切面可以显示二尖瓣置换术后的靠近缝合环中部瓣周漏。遗憾的是很多二尖瓣瓣周漏位于缝合环后内侧（4），ICE很难显示该位置PVL。

相对RT-3D TEE,RT-3D ICE不能提供人造二尖瓣的正面观，因此也不能提供基于方向的“钟面观”。而经心房或经心室的短轴切面可以获得主动脉瓣的“钟面观”方向。然而钟面观的角度类似TEE切面顺时针旋转4小时后的影像。这需要TEE检查者和术者有较强的空间定向想像力。尽管ICE引导下缝合圈的RT-3D图像已经变得更加容易和精确，但是目前RT-3D ICE导管仅能提供22°*90°的视野，显然，与RT-3D ICE比较，RT-3D TEE的视野更大。融合RT-3D ICE和透视影像的系统尚未开发成功。尽管如此，已有报道RT-3D ICE引导下瓣周漏封堵是可行并且有益的技术（8）。多模式融合影像学技术（ICE替代TEE的应用），尤其适用于某些需要避免气管插管的病人，如慢阻肺（COPD）患者。在这些个例病例中，必须术前平衡ICE可避免患者全身麻醉的益处和需要血管穿刺的风险。

Acknowledgements

声明： 作者与文中内容无利益冲突。

特别感谢译者：潘欣和朱丹，上海胸科医院，上海，中国

References

1. Ruiz CE, Cohen H, Del Valle-Fernandez R, et al. Closure of prosthetic paravalvular leaks: a long way to go. European Heart Journal Supplements 2010;12:E52-62.
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4. Housden J, Arujuna A, Ma YL, et al. Novel System for Real-Time Integration of 3-D Echocardiography and Fluoroscopy for Image-Guided Cardiac Interventions: Preclinical Validation and Clinical Feasibility Evaluation. IEEE Journal of Translation Engineering in Health and Medicine 2014;2:N/A 1800615.
5. Krishnaswamy A, Tuzcu EM, Kapadia SR. Percutaneous paravalvular leak closure. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2013;15:565-74. [PubMed]
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