阿司匹林用于一级预防：实现个性化治疗？

阿司匹林能够有效预防急性心肌梗死，缺血性脑卒中或心血管疾病患者的缺血事件，这已成为当前询证医学指标的基础 (1-3)。在患者群体中，使用阿司匹林可以使血管性死亡相对风险降低10%，而严重血管事件相对风险降低20%（绝对风险降低1.5%）。在使用阿司匹林的心血管疾病患者中，需要接受治疗以预防心肌梗死或脑卒中的患者数要低于使用其他如他汀，ACE-抑制剂等已被证实有一定疗效的药物的患者。阿司匹林虽然能降低突发性心血管事件发生率，但同是也会增加大出血以及出血性卒中的风险。阿司匹林作为二级预防药物，所带来的获益大于其致大出血的风险 (4)。然而，对于无心血管疾病的患者，阿司匹林在心血管事件一级预防中的效益风险比的不显著。

1988年到2008年六项随机临床试验中，阿司匹林能使主要心血管不良事件相对风险降低12%，但研究主要终点为心血管死亡率，而阿司匹林并不能显著降低心血管死亡率。在性别差异研究中，阿司匹林在男性和女性中的使用，使相对风险风别降低12%和14%，而绝对风险分别降低0.3% 和0.4%。在一级预防试验中，大多数患者心血管事件和大出血的绝对风险都很低。在二级预防试验中，患者大出血的绝对风险也很低，但是心血管事件绝对风险较高。所以阿司匹林在二级预防心血管事件的效益风险比相对显著。也许阿司匹林在一级预防中的作用，不仅仅在于对心血管事件的预防，研究发现，它也能够减少非血管不良结果，尤其是短期和长期癌症死亡发生率。如果能够知道哪些病人使用阿司匹林的效益风险比更高，那么就能证明阿司匹林在一级预防中的价值。有数据显示，血小板的活性高的个体，由血小板介导的血栓所致的心血管事件的风险相对较高，而由血小板介导的出血事件风险相对较低。或许我们可以通过血小板的活性来确定哪些低风险患者从阿司匹林的获益最多。虽然阿司匹林在一级预防中的效益还不明确， 但其在二级预防心血管疾病和死亡中的地位稳固、肯定，得到普遍共识，在临床医学中，阿司匹林的抗血栓、抗冠心病效应已经过循证医学的证实，应该在治疗方案上予以肯定 (5)。