中国减少盐摄入与高血压的研究现状与展望

背景

高血压（Hypertension，HTN）是一种不明病因所致的以动脉血压持续升高为特征的进展性临床综合征。它能够导致脑卒中、心力衰竭、和主动脉夹层等并发症，从而成为心脑血管疾病最主要的危险因素之一。流行病学调查表明，我国高血压患病率呈持续上升趋势，据估计2013年中国高血压患者约有2.7亿(1)。尽管现代药物治疗和技术得到改善，但是我们仍然没有控制住高血压的发病率。而且随着社会经济的发展，生活方式的改变以及人口老龄化的加快，在一段时间内它仍是困扰中国的严重公共卫生问题。因此，重视高血压预防和治疗就要不断探索其发病机制，从源头进行有效的病因预防。在20世纪70年代，Kawasaki按照人群对相对高盐负荷后血压和潴钠的反应，首次提出盐敏感性概念（2）。之后，越来越多的研究证实盐在高血压发病中扮演重要角色（3,4）。因而本综述将系统阐述盐与高血压的关系（尤其是中国的特点），以及中国在限盐防治高血压中的现状。

盐与心血管疾病

心血管疾病流行病学

目前，心血管疾病是一个世界性的严重的公共卫生问题，例如在欧洲它每年造成180 万人过早(<75岁)死亡(5)。同样，中国的心血管疾病死亡率也不容乐观，例如：2012年中国约有350万人死于心血管疾病，占总死亡人数的41%，居于各种死因的第1位 (6)。而且，中国心血管疾病患病率和死亡率一样居高不下，据调查，目前心血管疾病患者的数量约为2.3亿，其中有2亿的高血压患者，700万多的人患有中风，即每100个成年人中就有20人患心血管疾病（7）。而且，随着生活方式的改变，经济的增长，以及城镇化进程的加速，中国心血管疾病的发病率和死亡率呈现不断增加的趋势，并有区域性差异，呈现北方高于南方，城市高于农村的特点(7)。据估计到2030 年，中国因人口老龄化和人口增长所致的每年的心血管疾病事件数将增加超过50%（8）。如果考虑到高血压、高胆固醇血症以及糖尿病的增长，每年心血管事件数将增长73%，因而如不加以控制在2030年中国心血管疾病患者将增加2 130万，心血管疾病死亡人数将增加770万 (8)。

高血压与盐敏感性

在中国，高血压是心血管疾病主要的危险因素之一，与50%以上的心血管疾病有关。越来越多的证据表明高血压是遗传与环境因素共同作用的结果，而盐是高血压发病中一个重要因素。在20世纪70年代，Kawasaki根据高血压患者摄入相对高盐后血压升高的现象，首次提出盐敏感性高血压。流行病学研究发现盐敏感高血压在不同国家和种族人群具有异质性(9)。而且，盐敏感性高血压在正常人群和高血压人群也存在异质性，检出率分别为15%-46%和29%-60%（10）。在中国，正常血压人群的平均盐敏感高血压检出率为27. 1%，高血压者的检出率为58. 7%(10)。而且由于检测方法的局限性，盐敏感性高血压的知晓率却很低。常用的盐敏感性的检测方法，包括盐负荷试验和冷加压试验，前者操作复杂，很难应用于大规模人群，，后者为根据盐敏感性高血压发病机理开发的一种新的检测方法，有望成为一种常规方法。

盐敏感性与高血压

盐与高血压

生理情况下，盐在维持机体水和体液代谢平衡中发挥重要作用，还参与神经和肌肉生理功能调节。摄盐过多则产生许多病理生理效应，如钠水潴留，体重增加以及血压升高等等。中国早在2600年前的《黄帝内经》就有“咸者，脉弦也”的记载，揭示盐与高血压的关系。随着盐敏感性高血压概念的提出，越来越多的动物实验也证实盐是高血压发病的重要因素，例如：采用猩猩的动物实验研究发现摄入大量的盐会使血压水平升高，而停止摄入20个月后血压逐渐下降(11)。同时，许多临床研究也证实摄盐在人类高血压发生发展中的作用，而且随着年龄增加血压也进一步升高，例如：Intersalt研究采用标准化的血压测量、尿液收集以及钠的集中测定方法对入选的10079例成年人研究尿钠量与血压之间的关系，他们来自32个国家，52个中心，年龄在20-79岁之间。结果表明经校正年龄、性别、体重和饮酒等因素后，摄盐量低的人群平均动脉压也低，并且血压随年龄增长的幅度较小；而摄盐量高的人群，平均动脉压也高，而且随年龄升高而幅度较大。同样，来自中国的临床观察研究阐述国人居民摄盐与高血压以及心血管事件发生风险增加有关，例如:2002年中国居民营养与健康状况调查结果证实膳食中盐摄入量与血压水平呈显著正相关(12)。与每天摄盐量≤6g者比较，每天摄盐量≥12g者患高血压的风险增加14%，盐摄入量≥l8g者的风险增加27%(12)。史瑾等(13)对2004年到2005 年入选的辽宁省阜新农村地区的35岁以上29914名农民进行调查表明食盐量在高血压人群显著高于非高血压人群，经校正后计算的高血压患病率为36.2%，而且其随着摄盐量增加而增加，但是摄盐量的级别与高血压分级不相关（13）。2015年，台湾高血压指南明确表明每天每多摄入1mg食盐，收缩压则升高2.1mmHg，舒张压升高0.78mmHg (14)。

尽管如此，来自如INVEST(2003年)，ONTAＲGET（2008年），TNT（2009年），VALUE（2009年），ACCOＲD（2010年）和NAUIGATOＲ（2010年）的临床试验数据表明摄盐水平也不是越低越好，在某个界值以下，尽管血压水平降低了但是心脑血管事件发生率仍然增加，即降压存在J性曲线现象。然而现有的数据并不完整，未来仍需更多的临床试验。

盐敏感性高血压的发病机理

盐的摄入量调解血压升高的机制仍不完全明确。摄食高盐后血压升高，究其原因可能在于钠转运异常，损伤肾脏排钠和内皮功能，激活交感神经(15)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (16)和内分泌系统[如雄激素(17)和胰岛素抵抗]，进一步通过炎症反应和氧化应激反应，最终导致高血压(18)。近年来，基因突变和多态性在盐敏感性高血压发病中的作用也受到重视（19），例如鸟嘌呤核苷酸结合蛋白b多肽3(GNB3)，a-adducin(ADD1)基因和ACE基因插入缺失多态性等。然而，由于种族和个体差异，检测方法和基因分析策略的差异，针对盐敏感性高血压的候选基因有待进一步研究。我国是一个多民族国家，地区经济发展不平衡，而且南北方饮食差异变化大。因此有必要结合我国自身特点进行研究，这有利于高血压的防治。

限盐与高血压防治

全球人群摄盐

人体每天需要摄入一定量钠用以满足生理功能的需要，一般为每天摄盐1g到2g。但是，钠摄入过多或过少均可能导致心血管事件的增加，因而每天的钠摄入量一直是生理学，营养学，心脏病学以及神经病学等多学科探讨的科学问题。NUTRICODE研究数据表明2010年全世界内人均食盐摄入约为3.95克/天（20）。来自the trials of hypertension prevention （TOHP） I和TOHP II临床试验数据表明人体每天摄入的最佳钠量在2.0克到4.0克范围内。而且，研究也发现在全世界范围内，钠摄入量每增加2g则每年由此所致的心源性死亡为1650000例(21)。因此，AHA/ ACC指南指出限制钠盐可降低心血管事件的发生率和风险（22）。2012年，世界卫生组织（WHO）发布的膳食盐摄入新指南推荐成人每天摄入钠量由原来的不应超过6克盐降至目前的5克盐。然而，考虑到盐敏感性并不是在人群中普遍存在，钠摄入量存在J性曲线等因素，因而不推荐每天＜2克的严格限钠方案（23）。而且，有研究发现长期严格限盐会导致矛盾性病理生理效应，例如：激活RAS系统、刺激交感神经、影响血脂代谢等，但尚待进一步验证（24）。

中国人群摄盐

建国以来，我国进行了3次中国居民营养与健康状况调查，结果显示居民摄盐水平远高于世界卫生组织推荐的5g/天，南方人均摄盐为8～9g/d，北方人均摄盐为12～18g/d (25)。我国这种高盐饮食是由烹饪方法、饮食嗜好和民俗及民族多样化等多因素逐渐形成的。在欧洲和北美国家，摄盐主要来源于食物加工中添加盐，占总摄入量的75%。与欧美国家相比，我国居民烹饪美食时使用较多食盐和含盐较多的调味品（如酱油）(26)。而且，居民喜欢咸食，特别是腌制食品。这可能与我国食品生产，运输，不够完善的保鲜技术及供应条件有关。

限盐的利弊

来自临床和动物研究的数据证实摄盐量增加能够引起血压升高，参与高血压的发病过程。早在1904 年，Ambard 等就提出限盐有助于降低血压的论述 (27)。之后，许多临床研究也证实这种观点:在Dietary Approaches to Stop Hypertension（DASH）研究中，DASH饮食与普通饮食和富含水果蔬菜饮食相比较使收缩压显著降低，分别为11.2mmHg和8.0mmHg。在DASH-钠试验中，研究者发现只要降低食盐摄入量均可以降低血压。在DASH饮食情况下，所有组血压均明显降低，低钠饮食组较中高钠饮食组降低更明显 (28)。而且，在血压正常患者中，和普通饮食高钠饮食相比，DASH饮食低钠饮食血压降低7.1mmHg，而在高血压患者中，和普通饮食高钠饮食相比，DASH饮食低钠饮食血压降低11.5mmHg(29)。同样，限盐在高血压病1级和高血压前期人群中也有效(30)。即中至低量摄盐组与对照组相比较血压显著降低，高血压的发生风险也降低。其它研究发现在太平洋某些岛屿上的土著居民已习惯于无盐饮食，他们的高血压患病率非常低（31）。

与此相反，一些研究也提出低钠不会减少心血管疾病的发病率，反而可能导致肾素及醛固酮增加。甚至有些研究表明过度限盐会增加心血管事件发生的可能性。2011年，Stolarz-Skrzypek K等人研究了3681名非心血管疾病的患者，其中包括2096名正常人和1499高血压患者主要研究参与者的血压与钠排泄的关系。结果显示收缩压和钠排泄的降低并未减少心血管疾病并发症出现的风险，相反较低的钠排泄（106mmol/24h）可能使心血管事件风险增加(32)。同样地，Graudal NA等人发现低钠饮食虽然可以降低正常人及高血压患者的血压，但是会使胆固醇增加2.5％，以及甘油三酯增加7％。（24）。

中国的限盐措施

政府和卫生组织

目前，科学性限盐和健康生活从低盐开始的理念已经受到全球范围内关注。这期特刊的其它文章也提到，世界上许多国家在限盐方面都采取了措施。我国政府和卫生组织开始倡导健康生活方式，提倡清淡饮食、合理营养、戒烟限酒、适度运动和心理平衡。我国连续发布多项国家标准，如国家标准GB/T 23789—2009《低钠食品》（2009年），《中国慢性病防治工作规划(2012－2015年)》（2012年）和国家标准GB28050—2011《预包装食品营养标签通则》(2013年)，旨在促进科学用盐，促进国民健康。早在1998年，中国政府就开展了全国高血压日活动，并在2009年，将全国高血压日活动主题定为“限盐与控制高血压”。2013年，我国正式发布了《中国高血压患者教育指南》明确指出限盐是治疗高血压方式之一（33）。卫生部心血管病防治研究中心和中国高血压联盟还联合编写宣传手册《盐与高血压》，义务对群众进行健康教育，进行高血压咨询活动和通过媒体开展宣传高血压的健康讲堂。日常进行诊疗活动时，医护人员也对患者进行限盐教育，尤其是对于高血压病的患者。目前，我国也在进行一项全国范围的高血压普查，了解摄盐水平和限盐方式，便于执行下一步的限盐方案。

限盐勺

限盐勺有助于居民减少日常饮食中盐的摄入。2007年，卫生部向大众推广使用限盐勺（一平勺等于2g食盐），旨在推动“全面健康生活方式”。因而，作为限盐运动的一部分，全国许多省市政府如山东省，北京和上海等开始免费推广限盐勺，开展各种以限盐为主题的活动和项目，使群众逐渐养成低盐的健康饮食习惯，树立限盐防治高血压的理念。来自上海的“盐勺工程”数据表明该活动促进市民对限减盐的认识，摄盐量也从每人每天 7. 13g降至6. 38g。而且，各地区也以社区为单位进行了食盐摄入干预和健康咨询与宣教。例如：卢伟等人在上海某社区派发限盐勺，并给居民讲解使用方法。研究发现家庭人均食盐摄入量在发放计量盐勺后1个月和6个月时均呈下降趋势。然而，我国居民摄盐过多主要源于传统的烹饪方法，这些固有的烹饪习惯限制了限盐勺作用的发挥。此外，虽然限盐勺进行免费发放，但是覆盖面仍然比较少，使用比例也较低，尤其是在农村。因此，媒体有必要加大宣传教育的力度，以更好发挥限盐勺的作用。

低钠盐

低钠盐是一种健康食盐，以食盐为基础， 再添加一定量的镁盐和钾盐，改善体内的钠、钾和镁的代谢，从而达到防治高血压的效应。自1994 年我国首次建立低钠盐的行业标准以来，低钠盐的行业标准进行了多次修订，目前将其分为 3 类: I 类低钠盐为每 100 g中含氯化钠( 70. 00±10. 00) g，氯化钾( 24±10. 00) g和硫酸镁 ( 0. 50±0. 15) g；II 类低钠盐为每100 g中含氯化钠( 70. 00±10. 00) g，氯化钾( 24±10. 00) g和氯化镁 ( 0. 60±0. 20) g； III 类低钠盐为每100 g中含氯化钠( 70. 00±10. 00) g和氯化钾( 30±10. 00) g。截止目前，我国已在许多城市推广低钠盐，例如北京通过超市连锁店设立专柜进行销售。在我国北方农村地区进行的饮食干预试验中， 研究者发现低盐阶段较基线水平收缩压/舒张压平均下降8. 1 /3. 5 mmHg，而高盐阶段较低盐阶段收缩压/舒张压平均上升9. 1 /4. 0 mmHg; 高盐加钾阶段与高盐阶段相比较收缩压/舒张压平均下降4. 6 /1. 9 mmHg(34)。这些研究表明低钠盐是一种有效的高血压防治方式。此外，限盐也可以通过低钠高钾饮食实现，原因在于血压对饮食中的钠钾离子有长期反复性和稳定性(35)。然而，有许多障碍限制了低钠盐的推广使用。首先，低钠盐较普通盐价格贵。其次，公众对低钠盐了解甚少以及一部分患者并不具有盐敏感性。这些因素均影响了低钠盐的进一步推广应用。

结语

许多研究已经证实通过减少摄入的食盐量，可以达到降低血压的效果。减少食盐摄入可以通过限盐勺，低钠盐及政府和卫生组织的健康宣教等实现。然而，我国是传统的高盐膳食国家，人口基数大，区域经济发展不平衡以及限盐宣传不足。这些都导致我们在限盐防治高血压方面与欧美国家相比较还有一定差距，而且缺乏国人自己限盐降压的大样本数据，也远没有阐明国人自身盐敏感性高血压的发病机理，是否也存在钠J性曲线及拐点问题，以及限盐在普通人群中的推广是否适合等等。因此，我们需要借鉴国外经验的同时，更要注重我国自身特点制定符合中国的限盐策略，在适合人群中推广限盐行动，有效地防治高血压，改善居民的生活质量。

致谢

披露： 作者宣称无利益冲突。

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特别感谢译者： 刘越*，李慧妍， 哈尔滨医科大学附属第一医院心内科，哈尔滨