澳大利亚减少食盐摄入：从倡议到行动

前言

在2013年，澳大利亚联邦政府签署了到2025年减少群体30%食盐摄入量的全球目标。这些是联合国一套广泛的九个目标的一部分，旨在到2025年减少25%非传染性疾病（non-communicable diseases ，NCDs)的负担（1）。NCDs（包括心血管疾病）在全球是导致死亡的主要原因，其每年造成的死亡人数比其他原因联合起来都多（1）。在2012年，每3个死亡人数里就有一个是死于心血管疾病（2）。缺血性心脏病是死亡的主要原因，其次是脑血管疾病（中风，出血与栓塞）（3）。

一个强有力的证据表明减少食盐摄取量可以降低血压，进而减少由心脏病和中风引起的过早死亡的数量（4）。此外，在国际上（5）与澳大利亚（6），群体食盐摄入量的减少被认为是最有效的降低NCDs负担的策略之一。

我们当前食盐摄入量是多少？

虽然在澳大利亚，没有一项基于24h尿样检测食盐摄取量的全国的代表性的研究，但大部分的研究表明澳大利亚人均每天食盐摄取量为8-9g左右，大约是世界卫生组织（World Health Organization，WHO)指导用量的两倍（7）。澳大利亚人饮食中差不多80%的盐很可能来源于加工的食品（8）。最近利用食谱资料的研究表明成人与儿童的饮食中大约19%的盐来自于面包以及一些其他来源包括谷类，肉制品，酱料，奶制品与蛋类菜肴，以及组合的菜肴，比如披萨，三明治和炒菜（9,10）。澳大利亚人平均每天从随意搭配的加工食品中获取35%能量，它们都是高能量，营养价值低，富含糖，脂肪与盐（11）。儿童中摄入盐的来源与成人相似（12）。

在澳大利亚，不同品牌的类似的加工食品的现有的食盐含量的范围的研究表明加工食品在各个种类内部以及不同种类间降低食盐有重大的改革的潜力（13）。这种方法的好处之一就是很可能减少加工食品中食盐的含量达到临床上食盐每日摄取量显著减少的水平，而且不会负面地影响消费者对特定食品的偏爱（14）。但是，要实现这一目标，必须要有一个强有力的政府策略或监管措施。

在澳大利亚食盐的监管环境

澳大利亚是联邦政府体系,辅以八个州和领地政府,每个包含多个地方政府领域，比如城市与郡。在澳大利亚所有政府负责食品政策，立法和监管。这种复杂性对于全国地协调起来实施食品政策是一种障碍，但是它又为从多个政府层面上获得宣传与行动提供了机会。在澳大利亚公共卫生倡导者普遍运用这一优势在卫生政策方面支持循证试验，同时促使跨越司法管辖区得到最佳的方法，比如通过了一个引人注目的国家烟草计分卡（15）。

在2012年 (16) ，澳大利亚国立医疗协议制定了与卫生有关的联邦、州与领地政府的任务，明确列出了州或者领地政府职责范围，是单独负责或者是与联邦政府共同协作负责减少食盐摄入量有关项目，无论是否通过食物监管，健康促进或健康研究。国家与食品相关的公共卫生举措是由澳大利亚卫生部长顾问委员会与它的澳大利亚群体健康发展主体委员会（Australian Population Health Development Principal Committee, APHDPC) 通过的。

目前，针对盐的摄入澳大利亚制定了国家膳食指南以及在2010年建立了健食物与康对话（FHD），同时FHD自主确立了11种食品中食盐摄入的目标（17）。根据起初的目标对食盐减少的分析表明已有肯定的进步（18）。然而，仍需要额外的举措去确保一个清晰的强有力的政府的回应，以进一步确保澳大利亚实现新的全球目标。这篇文章的目的是回顾澳大利亚现有的降盐活动，以确定进一步行动的机遇。

方法

检索文献与利益相关者的活动，以提供全面的关于澳大利亚减少食盐摄入量活动的概述。从PubMed、政府与非政府组织网站检索同行评议文献与灰色文献。使用的检索词包括食盐或者钠与澳大利亚。文献检索与利益相关者信息通过一份由卫生署的代表完成的调查问卷来补充。然后这些活动根据之前建立的食盐减少策略的框架来评估，具体涉及的领域 (19) 如下：领导力与战略方针，基线评估，实施（与食品行业合作，改变消费者的行为，食品贴标签，公共机构的干预），监测与评估（表1）。

表1 根据上述框架绘制的澳大利亚现存的活动（19
Full table

结果

领导力与战略方针

虽然在澳大利亚目前存在一系列的食盐减少的活动，但是，在食盐减少上没有全国协调的政府策略。事实上，与公共健康营养相关的国家政策总体上是缺乏的。2013年制定的国家食品计划（20），主要是针对食品行业，而不是公共健康。同样，对于国家营养政策（21）的范畴研究也正在进行中，但是没有一个公开的可以获得的时间表。目前，尽管一个国家的糖尿病策略（22）正在制定当中，但澳大利亚没有肥胖症的策略。鉴于在食品政策上缺乏政府支持和国家的领导，到目前为止，大部分的减少食盐的工作都是由非政府组织领导（non-governmental organisations ，NGOs)，比如心脏基金会与宣传网络。自2005年开始，都是通过AWASH来协调这些工作（图1）。

图1 根据时间回顾澳大利亚主要的群体水平上的食盐减少活动

国家领导力

盐与健康世界行动澳大利亚分部（AWASH）

AWASH成立于2005年，仿效UK CASH，隶属于盐与健康世界行动（WASH）。WASH成立于2005年，是一个全球性的组织，其使命是通过逐步的实现降低食盐的摄取量来提高全世界人口的健康水平（(23）。在2007年，AWASH发起了“Drop the Salt”的运动去说服政府建立全国的减盐策略（8）。乔治全球健康研究所主办的运动，把主要的利益相关者集合起来共同说服政府去建立群体食盐减少的目标，促使食品行业在食物中减少食盐含量，支持全面的社会营销运动去改变消费者的行为，采用更加清楚的标签去标明食品中食盐的含量，并且承诺定期监测群体食盐的摄取量。AWASH的主要策略是政府的参与，食品行业的参与，新闻传媒与交流，并通过大量的研究与监测计划来巩固。

澳大利亚心脏基金会

心脏基金会Tick计划一直挑战食品公司在指定的食品种类中重新改革生产出更加健康的食品，同时自1989年开始使用TICK的商标语来突出显示它们（24,25）。心脏基金会始终是食盐减少的主要参与者。其现有的5年战略计划（26），通过推动强有力的政府进行食品改革和发动消费者认知/倡议/的运动（27），优先考虑减少食盐。心脏基金会对于2009年FHD的建立是有帮助的，而且在它的实施过程中也持续发挥着重要的作用。这可以总结为提供改革的专业知识与营养分析，概括了各种食物种类以支持营养指标建立的过程。近几年，心脏基金会在“过度控制”FHD上有较大的争议（28）。

澳大利亚政府

尽管在食盐上政府没有总体的决策或策略，但是联邦政府几十年来一直承认降低食盐的重要性（29,30），目前，发起了许多与降低食盐相关的举措。这些包括授予FHD职责范围去促使食品行业改革与实施社会营销策略去改善健康饮食（31）；澳大利亚健康调查（the Australian Health Survey ，AHS)，最近报道了澳大利亚食盐摄入的含量（32），并通过健康之星评级标签突出健康食品的重要性（33）。

州与领地政府

VicHealth食盐减少合伙关系

VicHealth是拥有6百万人口，相当于澳大利亚四分之一人口的维多利亚州一家法定的健康促进基金会。以肯定能获得的公共健康的优势，VicHealth优先考虑建立州级水平的合作关系去降低食盐的摄入量。主要的合作伙伴有乔治研究所的世界卫生组织群体盐合作中心（World Health Organization Collaborating Centre on Population Salt at The George Institute），迪肯大学和心脏基金会（维多利亚）。策略和行动的计划概括了与政府、食品行业、非政府组织和维多利亚公众合作，以及在食盐减少的行动上建立一个共同承诺的目的，这项策略与行动计划将在2015年发起。这包括倡导更多的维多利亚人讨论当前食物中盐的高含量的举措；支持强大的政府政策与领导力；与食品行业的伙伴合作去寻找创新的方法去减少食物与谷类里食盐的含量，建立一个计划去监测和评估维多利亚食盐减少所取得的进步。

基线评估

在2011-2012年间，AHS是澳大利亚唯一一所全国的具有代表性的调查食盐摄入量的机构，其近期报道人均摄入食盐量为6g/d（32）。然而，这只是基于膳食的调查（重复24h召回），它低估了食盐摄入量，因为它不包括随意支配的盐（34）。检测24h尿液的大部分研究表明澳大利亚人均食盐摄入量为8-9g/d。存在地域差异，比如，从澳大利亚南部阿德莱德市的7.9g/d（9），到新威尔士南部的利斯戈镇的9g/d（35）。同时，大部分研究表明男女食盐摄入量存在明显差异，比如，最近的维多利亚的研究评估男性的食盐摄入量为9.5g/d,而女性的摄入量为6.9g/d(36)。儿童的食盐摄入量比成年人建议量还多。最近，AHS表明几乎所有的孩子食盐摄入量都超过指南水平的上限，摄入量的范围从2-3岁的孩子刚好低于4g到14-18岁的孩子为7g左右（32）。这项结果与在维多利亚学校对5-13岁孩子24h尿钠排泄量的评估结果一致（37）。

2008年，乔治研究所开始对食物中钠含量与消费者对食盐的认知、态度与行为（KAB）的基线进行研究（38,39）。随后又做了地区差异的评估（40）。在监测食盐摄入量与KAB的变化方面没有统一的全国机制。通过建立食物中钠含量的数据库来客观监测食品行业减少食物食盐含量的进展（13）。

实施

与食品行业合作

政府的FHD是目前促使食品行业降低加工食品与谷类中食盐含量的主要工具。在心脏基金会于1989年发起的Tick计划成功的基础上（41），AWASH在2008年发起了食品行业的战略。AWASH食品行业战略目标就是让食品行业各部门自愿联合起来降低饮食中所有供盐食品种类的盐含量。四个主要的目标就是得到食品行业高度的认可；获得私人企业的协议与行动计划；在主要食品种类中开发特定含盐量的食品指标；促进食品公司良好的实践与创新。

食品企业自愿参与战略的实施，并且在第一个三年中承诺中减少食盐含量的食品公司有19家（包括零售商，生产商，快速食品服务商与合同的餐饮供应商），10家详细地叙述了行动计划。减盐的范围，大概在5%-40%之间，有望会在接下来的几年内实现。比如，一个大型的超市和快速食品公司承诺用五年的时间减少其食品中25%的含盐量，直接与AWASH的战略目标相符合。促使与盐相关的食品企业行动的媒体手段是AWASH食盐行业战略的一个主要要素。

食品与健康对话（FHD）指标

AWASH与心脏基金会合作在政府的议程上提出减少食盐的书面描述，包括2009年FHD的建立与食盐减少目标的设定（42）。FHD将联邦政府卫生部与食品公司、公共卫生机构，包括心脏基金会与公共卫生协会团结起来接受行动计划从而改善健康的饮食。在接下来的四年中，建立了9种加工食品食盐的含量（面包，准早餐谷物，酱汁，加工肉类，汤，美味馅饼，马铃薯/玉米/挤压小吃，咸味饼干和起司）（43）。规划报道时间尺度为2010-2013年。然而，自2013年新政府当选以来，对于FHD的未来有一些猜测，以及许多已安排的监测的报告在2014是很迟才公布的，要么就是消失了（43）。澳大利亚卫生部副部长2014年6月说，她目前正在为FHD考虑一种最好而且最合适的方式继续前行（44），但是没有任何公告。

改变消费者的行为

澳大利亚膳食指南建议限制含盐量高的食物，但一直没有相关的宣传活动去尝试改变消费者的行为。AWASH 开展的Drop the Salt! 运动设立了网站，派发传单并且进行定期的媒体活动尝试着去加强人们对减少食盐含量重要性的认识。2013年，心脏基金会发起了一个“停止隐形盐”消费和宣传活动，以提高市民对此主题的关注与为减少食盐的宣传活动争取支持。心脏基金会也对消费者提供直接的建议去改变他们的消费行为，比如“添加其它”，“保持新鲜”，“阅读标签”与“了解你的食物”(45)。然而，虽然这两个措施很重要，但能力范围是有限的，现阶段不太可能引起大规模的消费行为改变。

包装正面贴标签

包装食品的正面贴标签是另外一种可以促使食品行业改革并且可以改变消费者与盐相关行为的工具。心脏基金会的Tick计划25年来已经帮助消费者在特定的食品种类中做出更加健康的选择（46）。在2006年，食品和饮料行业推行％的每日摄入量（％DI）计划并鼓励公司将此信息添加到包装的正面（47）。然而，这两项计划都是自愿的，公共卫生组织一直呼吁政府推行一种强制性的正面包装的方案。最近，澳大利亚所有的9个政府与新西兰的政府都批准了自愿的健康星级说明性的包装正面贴标签系统，它由医疗团体，行业和政府共同开发，适用于所有出售的包装的、制造的或加工食品，除约定豁免。作为卫生星级象征的一部分，饱和脂肪，糖，钠和可供选择的有利的与食品相关的营养成分的营养信息可以（48）在满足相关标准的地方与可供选择的“高”或者“低”共同显示。一个政府资助的教育活动正在计划支持健康之星评级体系的推出。

FoodSwitch智能手机应用程序

为了应对之前政府在帮助消费者做出更健康的食物选择上缺乏的主动性，乔治研究所与保柏澳大利亚合作在2012开发出了FoodSwitch智能手机应用程序（49,50）。该程序由一个食物组合方式的数据库支持，每年更新一次，很大程度上依赖于众包。作为宣传与改变消费行为的重要工具之一，该应用程序可以让消费者扫描食品的条形码，并立即呈现出在彩色编码的红绿灯标签上解释的营养信息和提供更健康的同类产品的一个列表。有超过50万的用户下载了此软件并且定期更新。对于那些特别注意控制自己食盐摄入量的人，该软件已设立了一个SaltSwich的选项 (49)。

在公共机构里以州为基础的工作

除了联邦政府的行动，许多州和领地政府已经开发出了基于政策的设施和指导方针，它们可能影响学校，健康设施，包括公立医院和工作场所食盐的摄入量（51-55）。然而，盐通常是唯一一个更广泛的营养政策的组成部分，如果实施的话，往往需要最少的资金。例如，塔斯马尼亚州政府在2004年通过了塔斯马尼亚食品和营养政策，它详细说明了他们对促进健康饮食的决定包括减少盐摄入量（56-59）。维多利亚州州政府已经为一些机构制定了许多健康食品和饮料的政策及指南，例如学校，公立医院，工作场所和家庭老人保健场所，其中包含在营养准则中限制钠（60），并有一个健康的饮食咨询服务在之前提及的机构里支持组织以迎合食品和饮料准则，其中包括食盐的减少（61）。

监测与评估

由于近期全国代表性的AHS调查是基于重复的饮食召回，其他以前和最近的调查是使用24h尿液并且都是非代表性的，它不可能体现出自2005年以来群体食盐摄入量减少。对于一些重要的执行活动，一些研究机构努力地去评估与食品工业合作的计划的影响并进一步的研究消费者行为。但是，现在还没有任何行动去评估贴标签和在机构里工作对食盐所产生的影响。

最近的一项探讨FHD前三个目标中—面包，早餐麦片和加工的肉类里钠含量变化的研究表明在每一个产品类别呈现显著减少的趋势（分别为9％，25％和8％），两种其公司已经签署了达标（(18）。2010年设立的目标已在2013年实现。之前对意大利面酱，方便饭食和面包里钠含量变化的分析表明其变化是有限的（62-64）。同样，在2009年到2012年这三年间，快餐食品中钠含量的变化是非常小的(65)。作者指出，新的变化表明公司能够做出改变以响应指标，同时为FHD工作的加强和扩大（18）提供有力的根据。

虽然不具有全国代表性，但最近一次KAB食盐的调查显示食盐的含量与之前的调查结果相似（66）。

讨论

本综述根据全国食盐减少策略框架中列出的标准评估了澳大利亚2005年到2015年现存的有关食盐减少的项目（表1）。现存的许多举措与取得的进展的证据已被记录。然而，到目前为止大部分的活动都是由NGOs主导的。虽然这些组织的影响是深刻的，但是仍然需要一个更强有力的政府组织去确保澳大利亚在未来的十年中实现其减少30%食盐摄入量的全球目标。

英国也正以它的方式表明这样一个指标是可以实现的。英国在2003年推出了减少食盐的策略，2013年报道人口食盐摄入量减少了1.4g（15%）（67），同时血压也有平行的降低，预估每年可以挽救大约9000人（68）。英国能取得这样的成绩，主要是通过资金雄厚的多方位战略，同时结合食品行业建立的清晰的减少食盐含量可达到的目标，这是一个持续且广泛深远的社会消费品营销活动及交通灯标记（69）。到目前为止，澳大利亚政府的主要的反应就是FHD，它将政府，食品行业与NGOs团结起来。然而，进展一直很缓慢:FHD花了四年多的时间为11个种食物种类设立目标，相比之下，英国用3年时间自愿设立80个目标，南非用两年的时间立法通过了14个目标（70）。FHD之前的回顾得出结论就是它效率低下，需要更多资源与关注（43）。虽然通过此次回顾显示FHD有突出的影响，但现有的政府对这个计划需要给一个更有力的承诺包括提供充足的资金。

最近建立的健康星级评级计划可能是促进改革的又一个时机，也告知消费者不同食品是相对健康的。然而，由于太早而不知道它的动态该是什么或者是否它会产生一定的影响。事实上，无论是FHD还是健康星级计划都是自愿性举措。这意味着，如果他们不遵守，是没有办法各个公司去报道的，许多人认为立法强制业界的行动将是一个更有效的方法（43,69,70）。

总体而言，依据食盐减少策略 (19) 的框架对澳大利亚现存活动的分析表明至少存在三个方面的差距：缺乏持续的，高层次的承诺，包括食盐减少的具体的投资，通过各级政府减少食盐；没有现存的国家机制去监测食盐的摄入量；没有相关的运动来影响消费者的态度和行为。在维多利亚，NGOs与研究机构持续的作用与新的州级水平上的减少食盐的活动将在这些方面发挥重要的影响。然而，建立一个有意义的跨部门（NGO，工业与政府）的认可与对此问题的一致性，特别是鉴于政府勉强的调控，其所需要的时间意味着必须立即采取进一步的行动。

VicHealth的合作伙伴关系提供了一个有益的机会，既可以直接影响州级水平，又能影响联邦政府采取行动。维多利亚州是主要的食品工业组织的所在地，其中许多已经在开展降低其产品的含盐量。这意味着，维多利亚能很好地促进创新和创造性的方法来降低盐含量。维多利亚的行动将进一步推动澳大利亚其他州的行动，从而进一步增加对联邦政府的压力和增强在国家层面的影响。

VicHealth伙伴关系的一个关键因素是利用公众意识活产生公众讨论从而影响消费者的行为，这以前在澳大利亚没有实施过。这项工作的评估将是重大的，就如同到目前为止减少食盐活动的大部分评估从整体上是多方面干预的结果，不允许各种干预参与影响任何评估（19）。

这篇综述表明与监测各种食盐减少的活动以及基于膳食调查或者是非代表性调查样本的食盐摄入量的评估是有限的活动，也没有明确地了解社会经济差异。在维多利亚，调查与社会经济地位相关的小孩的食盐摄入量的一项报告表明存在明显的差异，地位低的小孩比地位高的小孩每天多摄入0.5g，因为他们从方便食品里摄入了更多的钠，包括馅饼，香肠卷，美味的酱料，薯片（薯片）和加工肉类（71）。使用24h尿液样本来建立一个全面的、面向全国的、具有代表性的监测食盐摄入量变化的机制是非常重要的。这应该包括普通人，还有包括土著居民和托雷斯海峡岛民（72）和儿童在内的特定人群，以及所有社会经济地位的人。

正如食盐是碘强化减少碘缺乏的主要工具，各方面有效的协调合作也是很重要的（73,74）。在2009年，澳大利亚政府强制授权面包里盐的碘强化，以帮助解决碘缺乏的问题重现（75）。这可能纠正儿童和成人中的碘缺乏（76），但将不足以解决孕妇的需要，她们仍然需要补充碘。所有加碘的食品盐的强化将是个很好的方法以确保所有的高危人群从此强化中获益的同时，又与食盐减少的举措保持一致。此外，这种类型未来的研究应该与碘缺乏消除计划共同协作作为减盐策略的标准。

结论

在澳大利亚，一个减盐策略极具成本效益，它有很大的潜力减少慢性疾病的负担进而防止数千人死亡。一个有效的策略应由政府统筹和包括食品改革，公共教育，食品标签和一个强大的监测评估策略作为后盾的公共机构单位（42）。虽然多项举措已经实施，而且与减少食品中食盐含量相关的活动也取得了一些进展，但是在澳大利亚与降低食盐摄入量相协调的策略仍然是缺乏的。联邦和州政府有责任采取进一步行动减少食盐摄入，以确保澳大利亚有望在2025年实现降低30％的全球目标。

致谢

J Webster由一个联合全国健康和医学研究委员会和致力于国际食盐减少的美国国家心脏基金会职业发展奖学金的支持。她还从NHMRC，Vichealth和致力于食盐减少的世界卫生组织获得额外的资金。 E Dunford由NHMRC博士后奖学金支持。

本出版物中表达的观点仅代表作者的观点，责任完全在于作者。任何在出版物中表述观点或意见不一定代表VicHealth的观点和看法，乔治国际卫生研究所或国家心脏基金会和这些组织对于任何在出版物中表达的内容或意见不承担任何责任。

披露： J Webster是乔治国际卫生研究所世界卫生组织群体食盐减少合作中心的主管以及之前负责协调发展世界盐与健康行动澳大利亚分部。

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贾彦娟，女，甘肃省人民医院检验科，临床生化（肿瘤标志物与激素检测）